قبة منفردة خاصة 12-14 ديسمبر

استمارة التسجيل: قبة منفردة خاصة 12-14 ديسمبر

الاسم

رقم بطاقة الهوية

البريد الالكتروتي

تاريخ الميلاد

الجنسية

الدرجة العلمية

جهة العمل

رقم الجوال

رقم الطوارئ

هل تعاني من حساسية لبعض الاطعمة؟

هل تتلقى حاليًا علاجًا طبيًا أو رعاية طبية من أي نوع؟

الصرع أو النوبات أو نوبات الإغماء أو الاضطرابات العقلية الأخرى

السل، الربو، السعال المستمر، الالتهاب الرئوي أو أي مرض صدري آخرالسل، الربو، السعال المستمر، الالتهاب الرئوي أو أي مرض صدري آخر

الحمى الروماتيزمية، ارتفاع ضغط الدم، مشاكل الدورة الدموية أو القلب؟

عسر الهضم، الإسهال المزمن أو المتكرر، قرحة المعدة أو الاثني عشر، اليرقان، مشاكل المرارة؟

مرض السكري أو السرطان أو الورم من أي نوع

فقدان الوزن غير المبرر.